別紙２：　診療録等の記載上の注意事項

第１ 一般的事項

１ 診療録、歯科診療録及び処方せん（以下「診療録等」という。）の様式については、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（昭和32年厚生省令第15号）によるものであること。

２ 処方せんの用紙は、Ａ列５番とすること。なお、診療録及び歯科診療録の用紙については、用紙の大きさに特段の定めはないが、Ａ列４番とすることが望ましいものであること。

３ 医療保険単独の者に係る診療録等については公費負担医療に係る欄は空欄のままとし、公費負担医療単独の者に係る診療録等については療養の給付に係る欄は空欄のままとして差し支えないこと。

４ 公費負担医療に係る診療録等については、「保険医療機関」とあるのは公費負担医療の担当医療機関と、「保険医氏名」とあるのは公費負担医療の担当医氏名と読み替えるものであること。

第２ 診療録等の記載上の注意事項（共通）

１ 「公費負担者番号」欄について
(１) 医療券等に記入されている公費負担者番号８桁を記載すること（別添２「保険者番号、公費負担者番号・公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード設定要領（以下「設定要領」という。）の第２を参照）。
(２) １種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、当該公費負担医療に係る分は左上部の該当欄に記載すること（以下左上部の該当欄に記載される公費負担医療を「第１公費」という。）。
(３) ２種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、別添２の別表１「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担医療を「第１公費」とし、後順位の公費負担医療に係る分は右下部の該当欄（歯科診療録にあっては「備考」欄。以下同じ。）に記載すること（以下右下部の該当欄に記載される公費負担医療を「第２公費」という。）。
(４) 公費負担医療単独の場合は、左上部の該当欄に記載すること。
(５) 公費負担医療のみが２種併用される場合は、第１公費に係るものは左上部の該当欄に、第２公費に係るものは右下部の該当欄に記載すること。
なお、特例的に、生活保護法、感染症法による結核患者の適正医療及び障害者自立支援法の３種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、生活保護法に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄に記載し、感染症法による結核患者の適正医療に係る分は左上部の該当欄に、障害者自立支援法に係る分は右下部の該当欄に記載すること。
(６) 同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号が変更となった場合は、変更前の公費負担医療に係る分は第１公費とし、変更後の公費負担医療に係る分は第２公費として取り扱うものとすること。
なお、該当欄に書ききれない場合は、「備考」欄に記載すること。

２ 「公費負担医療の受給者番号」欄について
(１) 医療券等に記入されている受給者番号７桁を記載すること（別添２「設定要領」の第３を参照）。
(２) その他は、１の(２)から(７)までと同様であること。

３ 「保険者番号」欄について
(１) 設定された保険者番号８桁（政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）については４桁）を記載すること（別添２「設定要領」の第１を参照）。
(２) 政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）及び船員保険については、当該被保険者又は被保険者であった者（以下単に「被保険者」という。）及び被扶養者の管轄地方社会保険事務局長と当該保険医療機関の管轄地方社会保険事務局長とが同一である場合（以下「自県分の場合」という。）には、記載を省略して差し支えないこと。
(３) 日雇特例被保険者の保険については、自県分の場合は、頭初の２欄に法別番号を必ず記載し、他の記載は省略して差し支えないこと。
(４) 前記により、「保険者番号」欄の記載は、次表のとおりであること。
自県分の場合他県分の場合
区分
法別都道府県保険者別検証法別都道府県保険者別検証
番号番号番号番号番号番号番号番号
政府管掌健康保険
( 日雇特例被保険者○ ○ ○ ○
の保険を除く。)
（省略して差し支えないこと） （空欄）
船員保険○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
（省略して差し支えないこと）
日雇特例被保険者の保険○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
（省略して差し支えないこと）
その他の医療保険○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
後期高齢者医療
退職者医療
備考１ ○印のものは、必ず記載すること。
２ 公費負担医療単独の場合及び公費負担医療と公費負担医療の併用の場合（以下「公費負担医療のみの場合」という。）は、特段の定めのある場合を除き、記載しないこと。
(５) 月の途中において保険者番号の変更があった場合は「備考」欄に変更後の保険者番号を記載すること。

４ 「被保険者証・被保険者手帳」欄の「記号・番号」欄（処方せんにあっては、「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄）について
健康保険被保険者証、国民健康被保険者証、退職者医療被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証、受給資格者票及び特別療養費受給票等（以下「被保険者証等」という。）の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。また、後期高齢者医療被保険者証の「被保険者番号」欄の被保険者番号を記載すること。

第３ 診療録の記載上の注意事項

第４ 歯科診療録の記載上の注意事項

１ 「受診者」欄について
(１) 「氏名」欄には、受診者の姓名を記載すること。
(２) 「生年月日」及び「性別」欄には、受診者の生年月日を記載するとともに、性別の該当するものを○で囲むこと。
(３) 「住所」欄には、受診者の住所及び電話番号を記載すること。
なお、電話番号については記載を省略しても差し支えないこと。
(４) 「職業」欄には、受診者の職種名を記載すること。
なお、業務上の疑いがない場合等特に必要がない場合には、記載を省略しても差し支えないこと。
(５) 「被保険者との続柄」欄には、被保険者と受診者との続柄を記載すること。
なお、被扶養者であることが明らかである場合等特に必要がない場合には、記載を省略しても差し支えないこと。

２ 「被保険者証・被保険者手帳」欄の「有効期限」欄について
被保険者証等の有効期限を記載すること。

３ 「被保険者氏名」欄について
被保険者の姓名を記載すること。

４ 「資格取得年月日」欄について
被保険者の資格取得年月日等を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

５ 「事業所（船舶所有者）」欄について
(１) 「所在地」欄には、被保険者の勤務する事業所の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、当該事業所の本社等の所在地及び電話番号を記載することでも差し支えないこと。なお、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
(２) 「名称」欄には、被保険者の勤務する事業所の名称を記載することを原則とするが、当該事業所の本社等の名称を記載することでも差し支えない。なお、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

６ 「保険者」欄について
(１) 「所在地」欄には、被保険者が管掌されている保険者の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。
(２) 「名称」欄には、被保険者が管掌されている保険者名を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

７ 「部位」欄について
傷病のある部位をそれぞれ記載すること。
ただし、同一傷病名のものについては、同一欄に一括して記載しても差し支えないこと。

８ 「傷病名」欄について
傷病名は、わが国で通常用いられている傷病名を記載すること。

９ 「職務」欄について
(１) 「上」には、船員保険の被保険者又は共済組合の船員組合員について、その療養の給付の原因となった傷病が、職務上の事由による取扱いに該当する場合に○で囲むこと。
(２) 「外」には、当該者の傷病の原因が職務外の事由による場合に○で囲むこと。

10 「開始」欄について
被保険者が当該医療機関において、医療保険、後期高齢者医療又は公費負担医療で診療を開始した年月日を記載すること。

11 「終了」欄について
受診者の傷病が転帰した年月日又は医療保険、後期高齢者医療若しくは公費負担医療が終了した年月日を記載すること。

12 「転帰」欄について
受診者の傷病に関する診療行為の終了原因について該当するものを○で囲むこと。

13 「上下右左欄」について
(１) 予め歯牙配列図等を印刷して差し支えないこと。
(２) 必要がある場合、口腔診察の所見等を記載すること。

14 「〔主訴〕その他摘要」欄について
主訴及び参考となる事項を記載すること。

15 「労務不能に関する意見」欄について
(１) 「意見書に記入した労務不能期間」欄には、被保険者が保険給付を受けるため、保険医の意見を求めた場合において療養のため労務不能であったと認められた期間を記載すること。
(２) 「意見書交付」欄には、被保険者に保険給付を受けるために必要な意見書を交付した年月日を記載すること。

16 「入院期間」欄について
保険給付を受けるために必要な意見書に記載した入院期間を記載すること。

17 「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨」欄について
業務災害又は通勤災害の疑いが認められる場合には、当該傷病名及び当該傷病原因を記載すること。

18 「備考」欄について
保険診療又は後期高齢者医療に関し必要な事項を記載すること。

19 「月日」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日を記載すること。

20 「療法・処置」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに療法及び処置について必要な事項を記載すること。

21 「点数」欄について
受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに算定した点数を記載すること。

22 「負担金徴収額」欄について
医療機関において徴収した負担金の額を記載すること。

23 「食事療養・生活療養算定額」欄について
受診者に対し、食事療養又は生活療養を行った月日ごとに算定した金額の合計を記載すること。

24 「標準負担額」欄について
食事療養に係る食事療養標準負担額又は生活療養に係る生活療養標準負担額を記載すること。

25 その他
「受診者」欄を右欄に配置換えをする等は差し支えないこと。

第５ 処方せんの記載上の注意事項

１ 「患者」欄について
(１) 氏名
投薬を受ける者の姓名を記載すること。
(２) 生年月日
投薬を受ける者の生年月日を記載すること。
(３) 男・女
投薬を受ける者の性別について該当するものを○で囲むこと。
(４) 区分
該当するものを○で囲むこと。

２ 「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
保険医療機関指定申請の際等に地方社会保険事務局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

３ 「電話番号」欄について
保険医療機関の電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

４ 「保険医氏名○印」欄について
処方せんを発行した保険医（以下「処方医」という。）が署名するか、又は処方医の姓名を記載し、押印すること。

５ 「交付年月日」欄について
患者に処方せんを交付した年月日を記載すること。

６ 「処方せんの使用期間」欄について
(１) 交付の日を含めて４日以内の場合は、記載する必要がないこと。
(２) 患者の長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合に、交付の日を含めて３日以内又は交付の日を含めて４日を超えた日より調剤を受ける必要がある場合には、年月日を記載すること。
この場合において、当該処方せんは当該年月日の当日まで有効であること。

７ 「処方」欄について
投薬すべき医薬品名、分量、用法及び用量を記載し、余白がある場合には、斜線等により余白である旨を表示すること。
(１) 医薬品名は、原則として薬価基準に記載されている名称を記載することとするが、一般名による記載でも差し支えないこと。
なお、当該医薬品が、薬価基準上、２以上の規格単位がある場合には、当該規格単位をも記載すること。
また、保険医療機関と保険薬局との間で約束されたいわゆる約束処方による医薬品名の省略、記号等による記載は認められないものであること。
(２) 分量は、内服薬については１日分量、内服用滴剤、注射薬及び外用薬については投与総量、屯服薬については１回分量を記載すること。
(３) 用法及び用量は、１回当たりの服用（使用）量、１日当たり服用（使用）回数及び服用（使用）時点（毎食後、毎食前、就寝前、疼痛時、○○時間毎等）、投与日数（回数）並びに服用（使用）に際しての留意事項等を記載すること。
(４) 特定保険医療材料（自己注射に用いる自己注射用ディスポーザブル注射器（針を含む。）、万年筆型注入器用注射針、自己連続携行式腹膜灌流に用いる腹膜透析液交換セット、在宅中心静脈栄養法に用いる在宅中心静脈栄養用輸液セット、在宅成分栄養経管栄養法に用いる在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル又は携帯型ディスポーザブル注入ポンプセット）を保険薬局より支給させる場合は名称及び本数又はセット数を記載すること。
(５) 処方医が、処方せんに記載した先発医薬品の一部について後発医薬品への変更に差し支えがあると判断した場合及び処方せんに記載した後発医薬品の一部について他の銘柄の後発医薬品への変更に差し支えがあると判断した場合には、「備考」欄中の「保険医署名」欄には何も記載せず、当該先発医薬品又は後発医薬品の銘柄名の近傍に「変更不可」と記載するなど、患者及び処方せんに基づき調剤を行う保険薬局の保険薬剤師のいずれに対しても変更不可であることが明確に分かるように記載すること。

８ 「備考」欄について
(１) 保険薬局が調剤を行うに当たって留意すべき事項等を記載すること。
(２) 麻薬を処方する場合には、麻薬取締法第27条に規定する事項のうち、患者の住所及び麻薬施用者の免許証の番号を記載すること。
(３) 長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回14日分を限度とされる内服薬及び外用薬であって14日を超えて投与した場合は、その理由を記載すること。
(４) 未就学者である患者の場合は「６歳」と、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者であって一般・低所得者の患者の場合は「高一」と、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者であって７割給付の患者の場合は「高７」と記載すること。
(５) 処方医が、処方せんに記載したすべての先発医薬品について後発医薬品に変更すること及びすべての後発医薬品について他の後発医薬品に変更することに差し支えがあると判断した場合は、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。

９ その他
薬剤師は、調剤したときは、その処方せんに以下の事項を記載すること。
(１) 「調剤済年月日」欄について
処方せんが調剤済となった場合の年月日を記載すること。その調剤によって、当該処方せんが調剤済とならなかった場合は、調剤年月日及び調剤量を処方せんに記載すること。
(２) 「保険薬局の所在地及び名称」欄について
保険薬局指定申請の際等に地方社会保険事務局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。
(３) 「保険薬剤師氏名○印」欄について
調剤を行った保険薬剤師が署名するか又は保険薬剤師の姓名を記載し、押印すること。
(４) その他次の事項を「備考」欄又は「処方」欄に記入すること。
ア処方せんを交付した医師又は歯科医師の同意を得て処方せんに記載された医薬品を変更して調剤した場合には、その変更内容
イ医師又は歯科医師に照会を行った場合は、その回答の内容